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Sexualidade e contracepção na adolescência
Liliane Diefenthaeler Herter, Maiga Kern Milagre

A sexualidade na adolescência é um capítulo muito complexo. Envolve não só as questões ginecológicas, como as emocionais e comportamentais. Entende-la melhor, pode auxiliar muito o atendimento dos jovens.

Os adolescentes estão iniciando sua vida sexual cada vez mais cedo. A idade média desta primeira relação em nosso meio se aproxima dos 15 anos. No entanto, atendemos meninas (não só no posto ou hospital público, mas também em nossos consultórios privados) com 13 anos de idade ou menos, já sexualmente ativas. Além disso, 50% dos jovens ditos “virgens”, apresentam contato oro-genital e/ou ano-genital antes da primeira penetração vaginal.

Vários fatores podem ser responsáveis por este início mais precoce: menarca mais cedo, estímulo contínuo da sexualidade na televisão, mídia, revistas, internet e maior liberdade sexual . No entanto, se por um lado a iniciação sexual acontece mais cedo, o amadurecimento emocional não está acompanhando este fato.

Ao contrário, a adolescência está sendo prolongada, pois os jovens estão permanecendo mais tempo na casa dos pais, já que o casamento, a conclusão dos estudos e a autonomia financeira estão acontecendo mais tarde. Este início precoce acompanhado de uma imaturidade cognitiva e emocional está associado com maior risco de uma gestação não planejada e da aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), incluindo HIV.

Os dados do Ministério da Saúde mostram que mais de 25% de todos os partos realizados no SUS são de meninas com menos de 19 anos de idade, o que resulta em mais de 600.000 partos por ano. Convém ressaltar que nesta casuística não se encontram os abortos espontâneos e provocados, responsáveis por taxas elevadas de mortalidade e morbidade. Neste panorama, o ginecologista deve estar preparado para abordagem da contracepção e da prevenção de DSTs durante todo o atendimento de adolescentes.

Também faz parte da orientação sexual uma discutir a sexualidade responsável e enfatizar a importância da afetividade no relacionamento sexual e da participação da família. Sugere-se que a partir dos 11 e 12 anos de idade seja realizada a primeira consulta ginecológica, onde além de informações sobre puberdade e menarca, também já se inicie alguma informação sobre sexualidade e fertilidade, além de noções de como prevenir gestação e DST. Também deve-se explicar `a mãe e `a filha, a necessidade e o direito de privacidade e de sigilo. Na adolescência, ocorre uma mudança na relação médico paciente.

Os pais devem entender que uma nova fase de cuidados se inicia e que o médico irá compartilhar com eles tudo que for possível, mas que certas informações como sexualidade e contracepção devem permanecer confidenciais se o adolescente assim desejar. Esta transição entre o atendimento do pediatra e o atendimento ginecológico pode ser gradual. Convém lembrar que até então, os pais participavam ativamente da consulta com o pediatra.

Sugere-se que a necessidade de confidencialidade deve ser explicada antes do problema da contracepção surgir, pois sabe-se que a principal razão para a adolescente hesitar ou demorar na procura ao ginecologista é a preocupação com o sigilo. Os adolescentes também necessitam informação adequada sobre preservativos e outros métodos contraceptivos antes da época esperada para tornarem-se sexualmente ativos.

Toda a paciente adolescente deve ser indagada a cada consulta ginecológica sobre sua vida sexual. No entanto, antes de se prescrever um anticoncepcional deve-se discutir com a adolescente as conseqüências emocionais, o risco de DST e de gestação para que se estimule uma decisão sexual saudável e responsável. Sempre que possível, deve-se encorajar a adolescente a envolver os pais nesta questão, principalmente em pacientes com menos de 16 anos de idade. Assim como a decisão da adolescente em iniciar ou postergar a atividade sexual é complexa e atende uma variedade de necessidades psicossociais, a decisão de usar contracepção também é complexa.

Convém ressaltar também, que as adolescentes são extremamente intolerantes com os para-efeitos dos contraceptivos e rapidamente abandonam o método. É de extrema importância para aumentar a adesão ao método contraceptivo, explicar o adequado uso do anticoncepcional e explicar antecipadamente os para-efeitos. No seguimento (1-3 meses após), deve-se rever instruções, promover e reinforçar a decisão saudável, parabenizar a paciente que segue as instruções e fazer rastreamento de comportamento de risco para depressão, uso de drogas e DST.

Grande parte das adolescentes não faz uso de contracepção eficaz, pois tem medo do método (efeitos colaterais), medo que os pais descubram, relutância em reconhecer sua atividade sexual, senso de invencibilidade, imaturidade, incapacidade de se perceber como uma pessoa fértil e, talvez o mais importante de todos, o desejo consciente ou inconsciente de gestação. Elas também têm dificuldade em discutir contracepção com o parceiro e exigir o uso de preservativo, medo ou timidez de solicitar contracepção para o médico, dificuldade em conseguir consulta e em arcar com o custo do contraceptivo.

O médico deve auxiliar no manejo destas questões, pois só informar que a camisinha e o método contraceptivo são importantes, certamente é muito menos eficaz do que auxilia-los nas negociações entre o casal e a família. Além das consultas médicas, também estimulamos a participação do jovem em oficinas de sexualidade. Neste momento, o grupo discute as dúvidas, explora a curiosidade e constrói alternativas para seus problemas. Este método complementar pode auxiliar na adesão aos métodos contraceptivos e na prevenção de DSTs.

Em relação à contracepção de emergência, todas as adolescentes (sexualmente ativas e virgens) devem ser informadas da sua existência, pois esta discussão deve fazer parte do aconselhamento contraceptivo. Não existe evidência científica de que negar contraceptivos para adolescentes resulte em abstinência ou adiamento do início das relações sexuais. Também não existe evidência de que informar adolescentes sobre contracepção e prevenção de DST resulte em maior atividade sexual, idade mais precoce da 1º relação ou em um maior número de parceiros. Ao contrário, alguns programas demonstraram que a informação está associada a atraso na sexarca e redução no número de parceiros.

O aconselhamento contraceptivo deve estimular o senso de valor da pessoa e da saúde para que tome decisões por ela mesma e não simplesmente por pressão do grupo ou pela influência da mídia. Negar anticoncepção para uma adolescente é encaminha-la para uma gestação indesejada

Recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria e Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia:
· deve ser respeitado o direito do adolescente de ser atendido sozinho
· pediatra/ginecologista devem aproveitar as oportunidades de contato com adolescentes e/ou suas família para promover a reflexão sobre temas relacionados à saúde reprodutiva e sexualidade como: namoro, atividade sexual, contracepção (incluindo a de emergência), uso de preservativo e prevenção de DST
· ginecologista/pediatra devem orientar sobre todos os métodos anticoncepcionais, suas indicações e efeitos colaterais
· ginecologista/pediatra podem prescrever contraceptivos para adolescentes desde que tenham consciência dos aspectos que envolvem a sua saúde e a sua vida
· a participação da família é altamente desejável, mas a ausência dos pais não impede o atendimento dos adolescentes
· ginecologista/pediatra devem oferecer contracepção de emergência às adolescentes expostas ao risco eminente de gestação. Deixar de prescreve-los nas situações indicadas pode ser considerado uma violação ao direito do paciente de ter informações essenciais

American Academy of Pediatrics, American Academy of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Family Physicians, Society for Adolescent Medicine
· a proteção do sigilo/confidencialidade é um componente essencial do cuidado da saúde do adolescente e é fundamentado na ética, na prática clínica e em pesquisas
· profissionais de saúde devem educar as adolescentes e suas famílias sobre o significado e a importância do sigilo/ confidencialidade e os seus limites
· a comunicação efetiva entre adolescentes e sua família deve ser encorajada
· a participação dos pais no cuidado da saúde do adolescente é desejada e encorajada, mas não é mandatória.

British Medical Association, Royal College of General Practitioners
· o dever de confidencialidade/sigilo devido a qualquer pessoa com menos de 16 anos é o mesmo devido a qualquer pessoa, a não ser que existam razões convincentes ao contrário
· toda pessoa jovem e competente, independente da idade, pode procurar serviço médico e dar consentimento válido para tratamento médico
· o apoio dos pais é preferível e desejado, mas não é necessário



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